水痘診療方案（2023年版）內(nèi)容速遞
日期：2024-01-16 09:53
來(lái)源：福州市疾控中心
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水痘（Varicella, Chickenpox）是由水痘-帶狀皰疹病毒 （Varicella-Zoster Virus， VZV）感染引起的一種呼吸道傳染 病，傳染性強(qiáng)。以斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂同時(shí)出現(xiàn)為特點(diǎn)。免疫功能低下者感染時(shí)可發(fā)展為重癥，也可因潛伏的 VZV 再激活而引起帶狀皰疹。
為進(jìn)一步提高水痘規(guī)范化、同質(zhì)化診療水平，指導(dǎo)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)疾病醫(yī)療救治工作，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公室與國(guó)家中醫(yī)藥局綜合司于2023年12月28日發(fā)布了《水痘診療方案（2023年版）》，原文如下：。
一、病原學(xué)
水痘-帶狀皰疹病毒（Varicella-Zoster Virus，VZV）為有囊膜的雙鏈 DNA 病毒，屬正皰疹病毒科、α皰疹病毒亞科、水痘皰疹病毒屬，又稱(chēng)為人類(lèi)α3 型皰疹病毒。VZV 僅有1個(gè)血清型，人類(lèi)是唯一自然宿主。VZV 對(duì)熱敏感，60℃ 30 分鐘可滅活；對(duì)紫外線(xiàn)、乙醇、碘伏、碘酊、含氯消毒劑等敏感。
二、流行病學(xué)
（一）傳染源。
水痘和帶狀皰疹患者是主要傳染源。傳染期通常從出疹前 1~2 天開(kāi)始到所有皮損干燥結(jié)痂為止。
（二）傳播途徑。
1.呼吸道傳播：吸入含有病毒的飛沫、氣溶膠可導(dǎo)致感染；
2.接觸傳播：接觸患者皰液、黏膜分泌物及污染物可導(dǎo)致感染；
3.母嬰傳播：孕婦感染后，可垂直傳播給胎兒。
（三）易感人群。
人群普遍易感。初次感染后可獲長(zhǎng)久免疫，罕見(jiàn)再感染。
三、發(fā)病機(jī)制
病毒自上呼吸道黏膜侵入，在局部淋巴結(jié)繁殖，釋放入血，感染后約 5 天發(fā)生第一次病毒血癥。病毒到達(dá)肝、脾和其他臟器內(nèi)增殖后再次入血（第二次病毒血癥），引起皮膚黏膜損害，細(xì)胞免疫功能低下人群可出現(xiàn)皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、壞死性病變。水痘痊愈后，病毒可潛伏在神經(jīng)節(jié)內(nèi)，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)被激活，沿神經(jīng)支配的皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹，并具有傳染性。
四、病理改變
水痘初期病變?yōu)槠つw真皮層毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管擴(kuò)張充血；隨后棘細(xì)胞層上皮細(xì)胞腫脹溶解，間質(zhì)液積聚，形成單房水皰疹；多形核細(xì)胞浸入皰疹液轉(zhuǎn)為云霧狀；最終皰疹液吸收，形成結(jié)痂。水痘肺炎時(shí)可見(jiàn)間質(zhì)性肺炎伴結(jié)節(jié)性實(shí)變出血區(qū)。水痘腦炎主要為白質(zhì)區(qū)血管周?chē)撍枨什?/span>變。
五、臨床表現(xiàn)
潛伏期為 10~21 天，多為 14 天。原發(fā)感染通常發(fā)生于兒童期，常呈良性自限性，成人及免疫抑制患者可發(fā)展為重癥。
（一）前驅(qū)期。
部分患者有發(fā)熱頭痛、全身不適、納差及上呼吸道癥狀，偶可出現(xiàn)前驅(qū)疹。此期持續(xù) 1~2 天。嬰幼兒常無(wú)前驅(qū)期癥狀。
（二）出疹期。
多于發(fā)熱當(dāng)天出疹，皮疹有以下特點(diǎn)：
1.先見(jiàn)于軀干、頭部，后延及全身。皮疹發(fā)展迅速，開(kāi)始為紅斑疹，數(shù)小時(shí)變?yōu)榍鹫?，逐漸形成皰疹、結(jié)痂，伴皮膚瘙癢。皮疹分批出現(xiàn)，同一部位可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂同時(shí)存在。1~2周后痂皮脫落，色素沉著可持續(xù)數(shù)周，一般不留瘢痕。
2.皮疹常呈橢圓形，3~5mm，周?chē)屑t暈，皰疹淺表易破，頂部可見(jiàn)臍凹。皰液初為透明，后混濁，若繼發(fā)細(xì)菌感染可呈膿性。
3.皮疹呈向心性分布，軀干最多，其次為頭面部及四肢近端，數(shù)目由數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)不等。
4.口腔、外陰、眼結(jié)合膜等處黏膜可發(fā)生淺表皰疹，易破潰形成淺表性潰瘍，伴有疼痛。
（三）重癥水痘。
多見(jiàn)于小于 1 歲的嬰兒、孕婦及應(yīng)用免疫抑制劑、放化療、HIV 感染等免疫功能低下人群。臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的感染中毒癥狀，體溫可高達(dá) 40℃以上，皮疹多為播散性，常呈出血性皮疹或大皰型皰疹，嚴(yán)重出血或 DIC。
（四）特殊類(lèi)型水痘。
1.突破性水痘。
接種水痘疫苗6周后出現(xiàn)的野生型水痘-帶狀皰疹病毒感染病例稱(chēng)為突破性水痘。通常癥狀較未接種疫苗患者輕，皮疹常不典型，無(wú)水皰、結(jié)痂等，類(lèi)似蚊蟲(chóng)叮咬皮疹，多不伴發(fā)熱。
2.新生兒水痘。
患有水痘的母親分娩時(shí)可感染新生兒，新生兒感染后重癥比例較高，病死率高達(dá)30%。分娩前2周感染水痘可傳播給胎兒，癥狀相對(duì)較輕。
3.先天性水痘。
母親孕20周前患水痘或帶狀皰疹可能累及胎兒，發(fā)生先天性水痘，發(fā)生率約1%~2%，表現(xiàn)為出生體重低、瘢痕性皮膚病變、肢體萎縮（一個(gè)或多個(gè)肢體短小或者畸形）、眼部異常（視神經(jīng)萎縮、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、眼球震顫等）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害（大腦皮層萎縮、小頭畸形、癲癇發(fā)作、智力低下）等。死亡率高達(dá)30%以上。
（五）并發(fā)癥。
1.肺炎。多見(jiàn)于免疫缺陷者、新生兒。于病后 1~6 天發(fā)生，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛和肺部啰音。胸片示兩肺散在斑片狀或結(jié)節(jié)狀影。
2.腦炎。常發(fā)生于出疹后第 2~6 天或出疹前或病愈后， 與一般病毒性腦炎相似，亦可累及小腦，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)。
3.皮膚細(xì)菌感染。皰疹破潰時(shí)可合并細(xì)菌感染，病原體以化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為多見(jiàn)。
4.其他并發(fā)癥。包括心肌炎、血小板減少、肝功能異常、腎炎等。
六、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）一般檢查。
發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿摺?nbsp;
（二）病原學(xué)和血清學(xué)檢查。
1.核酸檢測(cè)。皰液、咽拭子、血液、腦脊液等標(biāo)本中水痘病毒核酸陽(yáng)性。
2.病毒培養(yǎng)。皰疹液病毒培養(yǎng)分離到水痘病毒。
3.抗原檢測(cè)。皰疹基部刮片或皰疹液 VZV 抗原陽(yáng)性。
4.血清學(xué)檢查。VZV-IgG 抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴
度呈 4 倍及以上升高。VZV-IgM 陽(yáng)性提示近期感染。
七、診斷
結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。
（一）臨床診斷病例。
具有以下任一項(xiàng)者：
1.有典型臨床表現(xiàn)；
2.臨床表現(xiàn)不典型者，但具有流行病學(xué)史（發(fā)病前3周內(nèi)接觸過(guò)水痘或帶狀皰疹患者）。
（二）確診病例。
臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：
1.水痘核酸檢測(cè)陽(yáng)性；
2.水痘抗原檢測(cè)陽(yáng)性；
3.水痘病毒培養(yǎng)分離陽(yáng)性；
4.VZV-IgM 陽(yáng)性（排除近期接種水痘減毒活疫苗）；
5.VZV- IgG 陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈 4 倍及以上升高。
八、鑒別診斷
（一）單純皰疹病毒（HSV）感染。
由 HSV-1 型或 2 型感染所致，皮疹形態(tài)為皰疹，免疫功能低下者和濕疹患者可發(fā)生全身性皰疹。通過(guò)特異性抗體、核酸等病原學(xué)檢查可鑒別。
（二）丘疹樣蕁麻疹。
多發(fā)生于蟲(chóng)咬后或與食物過(guò)敏有關(guān)。皮疹成批出現(xiàn)，多見(jiàn)于四肢伸面，為紅色丘疹或丘皰疹，皮疹質(zhì)堅(jiān)，皰壁厚而不易破，瘙癢常較明顯，可遷延數(shù)周至數(shù)月。
（三）膿皰病。
為化膿性鏈球菌引起的化膿性皰疹，皰液涂片或培養(yǎng)可檢出細(xì)菌。
（四）手足口病。
皮疹多見(jiàn)于口腔、手、足和臀部。初為斑丘疹，后轉(zhuǎn)為皰疹，不結(jié)痂；口腔黏膜可見(jiàn)皰疹和潰瘍。EV71、CoxA6、6CoxA16 等腸道病毒特異性抗體或核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。
（五）猴痘。
發(fā)病后 1~3 天出現(xiàn)皮疹。皮疹首先出現(xiàn)在面部，逐漸蔓延至四肢及其他部位，皮疹多呈離心性分布，面部和四肢皮疹較軀干更為多見(jiàn)，手心和腳掌均可出現(xiàn)皮疹；也可累及口腔黏膜、消化道、生殖器、結(jié)膜和角膜等。從發(fā)病至結(jié)痂脫落約 2~4 周。皰液、血液、咽拭子等標(biāo)本猴痘病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性有助于診斷。
九、治療
（一）一般治療。
按呼吸道和接觸傳播傳染病進(jìn)行隔離。注意休息，保持皮膚清潔，防止搔抓致皰疹破潰。皮疹已破潰可涂以碘伏軟膏。皮膚局部繼發(fā)感染者可以使用抗菌素軟膏涂抹，感染嚴(yán)重者使用敏感的抗菌藥物，主要覆蓋金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。兒童患者發(fā)熱時(shí)給予布洛芬或?qū)σ阴０被樱苊馐褂冒⑺酒チ忠悦庠黾硬l(fā)瑞氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。
（二）病原治療。
首選阿昔洛韋。對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的水痘患者，成人和40kg以上兒童：每次800mg，每日4次，連用5天；兒童（2歲及以 上）：每次10~20 mg/kg（不超過(guò)800mg），每日4次，連用5天；年齡為12月及以上并有慢性皮膚或肺部疾病、長(zhǎng)期服用水楊酸制劑患者，每次劑量20mg/kg；對(duì)于免疫功能受損的患者、存在嚴(yán)重并發(fā)癥（如水痘肺炎或腦炎）的免疫功能正?；颊?、圍產(chǎn)期感染和有并發(fā)癥的新生兒靜脈給予阿昔洛韋，每次10~20mg/kg（不超過(guò)800mg），每8小時(shí)1次，連用7日或至無(wú)新的皮疹出現(xiàn)后48小時(shí)。伐昔洛韋口服后易吸收并快速轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋，兒童推薦劑量為20mg/kg/次（每次≤1000mg），每天3次，療程5天。
（三）中醫(yī)治療。
水痘之核心病機(jī)為濕熱疫邪侵襲肌腠，疫邪熾盛入血?jiǎng)?/font>血易發(fā)重癥，臨床可分輕、重二型論治。
1.輕型。
臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，向心性分布，軀干為多，點(diǎn)粒稀疏，皰疹形小，疹色紅潤(rùn)，根盤(pán)紅暈不顯，皰漿清亮，此起彼伏，瘙癢感；伴發(fā)熱，多為低熱，惡風(fēng)或惡寒，頭痛，鼻塞，流涕，噴嚏，咳嗽，納差；舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。
推薦方劑：銀翹散合六一散。
常用藥物與參考劑量：金銀花 30g、連翹 30g、牛蒡子 15g、淡竹葉 10g、薄荷 6g（后下）、蟬蛻 6g、桔梗 6g、車(chē)前子 9g、滑石 15g（包煎）、甘草 3g。
服法:每日 1 劑，水煎服，每次 100m1~200m1，每日 2~4 次，口服。以下處方服法相同(如有特殊，遵醫(yī)囑)。
2.重型。
8臨床表現(xiàn)：全身性皮疹，分布范圍較廣，疹點(diǎn)密布，根盤(pán)紅暈較著，皰疹形大，疹色紅赤或紫暗，皰漿混濁，出血性皮疹，口腔、瞼結(jié)膜、陰部可見(jiàn)皰疹；壯熱，煩躁，口渴欲飲，面赤唇紅，目赤，口舌生瘡，牙齦腫痛，納差，大便干結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)紅絳、苔黃糙而干或苔黃膩，脈滑數(shù)。
推薦方劑：清瘟敗毒飲加減。
常用藥物與參考劑量：黃連 5g、黃芩 9g、地黃 12g、連翹 9g、升麻 6g、牡丹皮 6g、赤芍 9g、生石膏 30g（先煎）、梔子 9g、薏苡仁 20g、碧玉散 20g（包煎）。
推薦中成藥：熱毒寧注射液。
十、預(yù)防
（一）一般預(yù)防措施
患者應(yīng)隔離至全部皮疹干燥結(jié)痂。做好患者所在房間通風(fēng)，并按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》做好房間物體表面的清潔和消毒。接觸患者時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。
（二）暴露后預(yù)防
未患過(guò)水痘且未全程接種水痘疫苗者，存在暴露風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可接種水痘疫苗。暴露后可在 3 天內(nèi)緊急接種疫苗。不能接種水痘疫苗但有重癥高風(fēng)險(xiǎn)因素的人群發(fā)生暴露后，建議給予 VZV 免疫球蛋白或丙種球蛋白，或在暴露10 天內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療，推薦口服阿昔洛韋，持續(xù) 1 周。
小編提示：水痘是一種傳染性極強(qiáng)的呼吸道傳染病，目前尚無(wú)特效治療手段。接種水痘疫苗是預(yù)防水痘最有效且最經(jīng)濟(jì)的方法，兩劑次接種效果最佳。 
閩公網(wǎng)安備：
