福州市人民政府關(guān)于印發(fā)福州市職工基本醫(yī)療保險實施細則的通知
各縣(市)區(qū)人民政府,市直各委、辦、局(公司) ,閩江學院、福州職業(yè)技術(shù)學院,福州保稅港
區(qū)管委會：
《福州市職工基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)市政府常務(wù)會議研究通過,現(xiàn)予以印發(fā),請認真組織實施。
福州市人民政府
2013年12月6日
福州市職工基本醫(yī)療保險實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步加強和規(guī)范我市職工基本醫(yī)療保險管理,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī),結(jié)合我市實際,制定本實施細則。
第二條 我市職工基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌,執(zhí)行統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的制度。
第二章 實施范圍及對象
第三條 本實施細則適用于我市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位及其職工、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。
第四條 福州市本級及所轄鼓樓區(qū)、臺江區(qū)、倉山區(qū)、晉安區(qū)和瑯岐經(jīng)濟區(qū)職工基本
醫(yī)療保險由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦；各縣（市）、馬尾區(qū)職工基本醫(yī)療保險分別由各縣（市）、馬尾區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責經(jīng)辦。
第三章 基本醫(yī)療保險基金的籌集
第五條 用人單位應(yīng)當自成立之日起三十日內(nèi)憑營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證及相關(guān)材料,向當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當自收到申請之日起十個工作日內(nèi)予以審核,發(fā)給醫(yī)療保險登記證件。用人單位的醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更或用人單位依法終止的,應(yīng)當自變更或終止之日起三十日內(nèi),到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或注銷醫(yī)療保險登記。
用人單位應(yīng)當自用工之日起30日內(nèi)為其職工辦理基本醫(yī)療保險登記,并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。
與用人單位解除勞動關(guān)系（或人事關(guān)系）的參保人員未就業(yè)期間可以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系。
第六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依照居民身份證號碼為每位參加基本醫(yī)療保險的人員建立社會保障號碼。港澳臺及外籍參保人員根據(jù)有關(guān)規(guī)定建立社會保障號碼。
第七條 用人單位按其職工月工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費。職工按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費,由用人單位從其工資中代扣代繳,職工繳納基本醫(yī)療保險費的基數(shù),不得低于福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%,最高不超過福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的300%。工資總額難以確定的,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員應(yīng)以不低于福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為繳費基數(shù),按10%比例由個人繳納基本醫(yī)療保險費。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的,由用人單位和工傷職工個人以傷殘津貼為基數(shù),繳納基本醫(yī)療保險費。
職工工資總額的構(gòu)成以國家統(tǒng)計局規(guī)定為準?；踞t(yī)療保險費不得減免。
第八條 用人單位應(yīng)當按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的,由醫(yī)療保險費征收機構(gòu)責令限期繳納或者補足,并自欠繳之日起,按日加收萬分之五的滯納金,滯納金并入統(tǒng)籌基金。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳醫(yī)療保險費的,應(yīng)報統(tǒng)籌區(qū)人社部門審查批準后方可緩繳,緩繳期最長不超過3個月,緩繳期間不加收滯納金。
第四章 職工基本醫(yī)療保險繳費年限確認
第九條 參保人員應(yīng)按照我市[含縣<市>區(qū)]規(guī)定時間參保。參保人員原在國家機關(guān)、事業(yè)單位、國有企業(yè)及國有控股企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)等符合國家視同繳費規(guī)定的累計工齡可視同為基本醫(yī)療保險繳費年限；參保人員未按規(guī)定時間參保或中斷繳費的,應(yīng)當補繳相關(guān)的醫(yī)療保險費后,原符合國家視同繳費規(guī)定的累計工齡方可視同。
參保人員視同基本醫(yī)療保險繳費年限由各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核確認。
第十條 參保人員達到法定退休年齡時累計繳費年限（含視同繳費年限）須達到25年（含）以上,繳費年限（含視同繳費年限）不足25年的,補足25年后,方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。其中以靈活就業(yè)人員身份參保的,參保后達到國家法定退休年齡時,繳費年限（含視同繳費年限）須達到25年(含)以上且實際繳費年限滿10年的,方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
第十一條 參保人員辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時繳費年限（含視同繳費年限）不足的,應(yīng)以申報辦理醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù),按10%的繳費比例補足后,方可享受職工基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。
第十二條 用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其它原因終止的,對于繳費年限（含視同繳費年限）滿25年,且實際繳費年限滿10年的已退休人員直接享受基本醫(yī)療保險待遇。對于繳費年限（含視同繳費年限）滿25年,實際繳費年限不足10年的上述單位已退休人員,應(yīng)以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報辦理醫(yī)保關(guān)系終止手續(xù)時福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資為基數(shù),按10%的繳費比例補足10年后,方可享受基本醫(yī)療保險待遇。補繳的醫(yī)療保險費并入統(tǒng)籌基金,只計算繳費年限,不劃入個人帳戶。
第五章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶建立
第十三條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部記入其個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費,一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個人帳戶。
個人賬戶的本金和利息歸個人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下標準劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶：
1.40周歲以下（含）的按本人月繳費工資的0.8%；
2.41周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的1.5%；
3.退休人員月基本養(yǎng)老金在500元以上的,按本人月基本養(yǎng)老金的4.5%,月劃入個人賬戶的金額少于32元的,按32元劃撥。退休人員月基本養(yǎng)老金在500元以下（含500元）,按本人月基本養(yǎng)老金的6.4%,月劃入個人賬戶的金額少于20元的,按20元劃撥。退休人員無基本養(yǎng)老金的,其個人賬戶按每人每月20元劃撥。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參保后,達到法定退休年齡前,其繳納的基本醫(yī)療保險費按以下標準劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶：
1.40周歲以下（含）的按本人月繳費工資的2.8%；
2.41周歲至法定退休年齡的按本人月繳費工資的3.5%。
達到法定退休年齡后,按照基本養(yǎng)老金金額,參照上述退休人員標準劃撥個人賬戶。
第六章 基本醫(yī)療保險基金支付
第十四條 符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定由基本醫(yī)療保險基金支付。
第十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標準、個人負擔比例和年度最高支付限額。起付標準、個人負擔比例、最高支付限額根據(jù)基金收支情況和醫(yī)療管理狀況,由市人力資源和社會保障局會同財政局提出調(diào)整意見,報市政府審定。起付標準以下以及起付標準以上個人負擔的部分,由個人帳戶或個人現(xiàn)金支付。為提高個人帳戶使用效率,個人帳戶結(jié)余過多的,可以擴大個人帳戶支出范圍。具體方案由市人力資源和社會保障局會同市財政局制定。
第十六條 職工（或個人）應(yīng)當連續(xù)參保。職工基本醫(yī)療保險的參保人員,連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）不滿6個月的,由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為1萬元；滿6個月不滿24個月的,由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為2萬元；連續(xù)參保時間（含視同繳費年限）24個月以上的,按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。
第十七條 用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費三個月以上或經(jīng)批準緩繳期滿仍未繳納基本醫(yī)療保險費的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可以暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付的基本醫(yī)療保險待遇。用人單位補足欠繳的基本醫(yī)療保險費后,按規(guī)定比例記入個人帳戶,暫停期間應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付60%。
第十八條 參保人員異地就醫(yī)以及設(shè)立家庭病床醫(yī)保費用結(jié)算辦法由市人力資源和社會保障局制定。
第十九條 參保人員在境外所發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十條 除急救和搶救外,參保人員在非定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的醫(yī)療費用,基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十一條 發(fā)生嚴重自然災害等意外風險時所發(fā)生的醫(yī)療費由同級人民政府撥付?？罱鉀Q。
第七章 基本醫(yī)療保險關(guān)系中斷或轉(zhuǎn)移接續(xù)處理
第二十二條 參加我市職工基本醫(yī)療保險人員因各種原因中斷醫(yī)保關(guān)系的,中斷前后實際繳費年限合并計算,其醫(yī)療保險待遇按下列辦法處理：
1.中斷時間不超過（含）3個月,應(yīng)以本人當期醫(yī)療保險繳費工資為基數(shù)補繳后,中斷繳費期間方可按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。
2.中斷時間超過3個月的,中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
本人愿意補繳的,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為基數(shù)補繳中斷期間的基本醫(yī)療保險費,中斷繳費前后視為連續(xù)參保。中斷補繳后12個月內(nèi),按下列辦法享受醫(yī)療保險待遇：連續(xù)參保（含視同繳費年限）不滿6個月的,由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為1萬元；滿6個月不滿24個月的,由統(tǒng)籌基金支付的最高限額為2萬元；24個月以上的,統(tǒng)籌基金最高支付限額為正常職工的50%。中斷補繳后正常繳費滿12個月以上的,按正常參保人員享受醫(yī)保待遇。
本人不愿補繳的,中斷繳費前后不視作連續(xù)參保,連續(xù)參保時間重新計算,待遇享受按照第十六條執(zhí)行。
第二十三條 用人單位連續(xù)三個月以上未按時繳納基本醫(yī)療保險費,且未申報辦理醫(yī)保關(guān)系注銷手續(xù)的,造成參保職工無法正常享受醫(yī)保待遇和正常參保繳費的,允許參保職工本人提出申請,經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后,以福州市上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的70%為基數(shù)清欠醫(yī)療保險費后終止與原用人單位醫(yī)保關(guān)系,并以靈活就業(yè)人員身份接續(xù)醫(yī)保關(guān)系。
第二十四條 參保人員在我市范圍內(nèi)跨縣區(qū)轉(zhuǎn)移的,其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移,繳費年限（含視同繳費年限）累計計算。
第二十五條 從外統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)入我市的參保人員,轉(zhuǎn)入后達到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)時,累計繳費年限（含實際繳費年限和視同繳費年限）應(yīng)滿25年,且在我市實際繳費年限達到10年的,方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
經(jīng)組織（人事）部門批準調(diào)入我市機關(guān)、事業(yè)單位的工作人員以及在我市醫(yī)療保險制度建立時即2001年1月1日前轉(zhuǎn)入我市的人員不受實際繳費年限10年限制。
參保人員轉(zhuǎn)入我市前中斷參保的,根據(jù)中斷時間和補繳情況參照上述第二十二條執(zhí)行。
第二十六條 職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能重復參保,也不能重復享受待遇。
已參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合的參保人員,要跨制度轉(zhuǎn)移至居民醫(yī)保或新農(nóng)合的,必須從新年度開始跨制度轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系；已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合的參保人員,要跨制度轉(zhuǎn)移至職工醫(yī)保的,其年度內(nèi)已發(fā)生的城鎮(zhèn)居民或新農(nóng)合醫(yī)保費用視同職工醫(yī)保費用累計計算,待遇按職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第八章 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理
第二十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行統(tǒng)一管理,具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
第二十八條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,可以與獲得定點資格的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為。
第二十九條 參保人員可憑本人的社會保障卡（市民卡）到當?shù)囟c零售藥店和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算,具體辦法由市人力資源和社會保障局制定。
社會保障卡（市民卡）遺失補換按規(guī)定收取制作成本費。
第九章 基本醫(yī)療保險基金管理和監(jiān)督
第三十條 基本醫(yī)療保險基金存入財政專戶,專款專用,不得侵占挪用。
第三十一條 各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一征繳、管理和支付,并建立健全預決算制度、財務(wù)會計制度、財務(wù)預警分析制度和內(nèi)部審計制度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費列入同級財政預算,不得從基金中提取。
第三十二條 各級人力資源和社會保障部門、財政部門、審計部門要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照職責范圍負責本行政區(qū)域內(nèi)的基本醫(yī)療保障日常監(jiān)督和稽查工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、食品藥品、工商、公安、民政、教育、價格等行政管理部門按照各自職責,配合做好基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督工作。
第十章 建立職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險制度
第三十三條 我市建立職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險制度,由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一辦理職工基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用補充保險。所需費用由用人單位或職工（個人）和醫(yī)保統(tǒng)籌基金共同負擔,為方便參保人員及時繳費,醫(yī)保中心可以從參保人員個人帳戶中扣繳。享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員,由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費支付。已改制、關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷的企事業(yè)單位已按原規(guī)定繳納一次性預留醫(yī)療保險費的退休人員個人應(yīng)繳納的大額醫(yī)療費用補充保險保險費由統(tǒng)籌基金支付。
第三十四條 用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上,可以為其職工建立商業(yè)補充醫(yī)療保險。建立商業(yè)補充醫(yī)療保險在工資總額4%以內(nèi)的部分,從職工福利費中開支,也可從工資結(jié)余和公益金中開支。福利費、工資結(jié)余和公益金不足列支部分,經(jīng)同級財政部門核準后列入成本。
第十一章 附 則
第三十五條 我市離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險待遇以及退休勞模、公務(wù)員醫(yī)療補助按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十六條 原參加我市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險的,繼續(xù)按原規(guī)定執(zhí)行。并逐步將城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工住院醫(yī)療保險向職工“統(tǒng)帳結(jié)合”基本醫(yī)療保險并軌。
第三十七條 本實施細則中“統(tǒng)籌基金最高支付限額”含起付標準、按比例自付費用。
第三十八條 本實施細則由福州市人力資源和社會保障局負責解釋。
第三十九條 本實施細則從發(fā)布之日起施行,原規(guī)定與本《實施細則》規(guī)定不一致的,按本《實施細則》規(guī)定執(zhí)行。
福州市人民政府辦公廳
2013 年 12 月 6 日
閩公網(wǎng)安備：
