福州市醫(yī)療保障管理局關(guān)于在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)和支付的通知
榕醫(yī)保文〔2017〕28號
市屬（含）以下各公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、武警總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院，市醫(yī)療保障基金管理中心：
根據(jù)省醫(yī)保辦、省衛(wèi)計(jì)委《關(guān)于省屬公立醫(yī)院按病種收費(fèi)和支付有關(guān)問題的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕14號）及《關(guān)于推進(jìn)設(shè)區(qū)市按病種收費(fèi)相關(guān)工作的通知》（閩醫(yī)保辦〔2017〕39號）要求，為推進(jìn)我市醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)以按病種收費(fèi)為主、多種收費(fèi)方式相結(jié)合的收費(fèi)政策，進(jìn)一步引導(dǎo)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理、規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，減輕患者負(fù)擔(dān)，經(jīng)市政府研究同意，決定在相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按病種收費(fèi)改革，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：
一、按病種收費(fèi)的內(nèi)涵
按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包含患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部費(fèi)用，即患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范診療最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個(gè)過程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護(hù)理、床位、藥品及醫(yī)用耗材等各項(xiàng)費(fèi)用。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保和患者按規(guī)定比例付費(fèi)。
按規(guī)定列入“除外內(nèi)容”的耗材，以及患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分可單獨(dú)進(jìn)行收費(fèi)，這兩部分不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。除此之外，醫(yī)院不得另收其他費(fèi)用。
二、實(shí)施范圍
在市屬（含）以下公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、武警總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院推出住院首批100個(gè)病種統(tǒng)一實(shí)行按病種收費(fèi)。凡主診斷、主操作符合實(shí)行按病種收費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員及自費(fèi)患者均應(yīng)納入按病種收費(fèi)范圍。
三、病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
本批次按病種收費(fèi)實(shí)行差別化的收費(fèi)政策，分A、B、C三檔確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以促進(jìn)分級診療。其中：A檔包括福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院、福州市肺科醫(yī)院、市一醫(yī)院、市二醫(yī)院、市中醫(yī)院、市精神病醫(yī)院、兒童醫(yī)院、市皮膚病醫(yī)院、武警總隊(duì)醫(yī)院、解放軍第四七六醫(yī)院；B檔包括市六醫(yī)院、市七醫(yī)院、市八醫(yī)院、市婦幼保健院、閩清縣精神病防治院、晉安區(qū)醫(yī)院、馬尾區(qū)醫(yī)院及各縣（市）的縣級醫(yī)院；C檔包括各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
福州市相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)詳見附件1
四、醫(yī)保支付政策
1.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用，醫(yī)保按照該病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，不設(shè)起付線，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。
2. 按病種收費(fèi)管理規(guī)定可另行收費(fèi)的醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)用耗材費(fèi)用，納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)保結(jié)算不設(shè)起付線，在設(shè)定的最高支付限額以內(nèi)的費(fèi)用，由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。設(shè)定可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材結(jié)算編碼，對應(yīng)病種編碼進(jìn)行收費(fèi)和支付結(jié)算?？闪硇惺召M(fèi)醫(yī)用耗材醫(yī)保最高支付限額的計(jì)價(jià)單位，以“個(gè)”為單位的醫(yī)用耗材，可根據(jù)實(shí)際使用數(shù)量按每個(gè)耗材不超過該耗材單個(gè)最高支付限額進(jìn)行支付；以“套”為單位的醫(yī)用耗材，對該病種使用此耗材進(jìn)行打包支付，并按不超過一套耗材的最高限額進(jìn)行支付。
3. 對患者自愿選擇單人間、雙人間以及特需病房，其床位費(fèi)超出普通病房標(biāo)準(zhǔn)的部分，不計(jì)入病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由患者自行支付。設(shè)定“超普通標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)”編碼“CBZ001000000”,超普通病房標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)按此編碼進(jìn)行收費(fèi)和支付結(jié)算。
4.列入按病種收費(fèi)管理的病種費(fèi)用和可另行收費(fèi)的醫(yī)保醫(yī)用耗材費(fèi)用(最高支付限額內(nèi))，全額納入醫(yī)保費(fèi)用累計(jì)范圍。符合職工醫(yī)保大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)支付政策，以及符合醫(yī)療救助補(bǔ)助政策的醫(yī)療費(fèi)用，繼續(xù)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
福州市相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材個(gè)人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例詳見附件2。
可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保最高支付限額詳見附件3。
5.其他統(tǒng)籌區(qū)參保患者到相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)保結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由其他統(tǒng)籌區(qū)另行制定。
6.若參?；颊咭蛭磾y帶社會保障卡住院或因意外傷害住院等無法即時(shí)結(jié)算的，由醫(yī)院以自費(fèi)病人方式納入按病種收費(fèi)管理，并通知參?；颊叱鲈汉蟪窒嚓P(guān)住院憑證返回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。
五、退出機(jī)制
因并發(fā)癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質(zhì)特殊等原因，導(dǎo)致實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用明顯偏離病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的病例，醫(yī)院可按規(guī)定程序退出按病種收費(fèi)，仍按原收費(fèi)方式結(jié)算，各病種退出率嚴(yán)格控制在10%以內(nèi)。
六、強(qiáng)化實(shí)施按病種收費(fèi)的后續(xù)管理及相關(guān)要求
（一）相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真制訂本院按病種收費(fèi)工作實(shí)施方案并組織實(shí)施，完善臨床診療路徑管理，建立健全實(shí)施按病種收費(fèi)的進(jìn)入和退出機(jī)制，與患者簽訂《按病種收費(fèi)知情告知書》，確保醫(yī)療質(zhì)量、合理診療。《臨床管理路徑》、《按病種收費(fèi)知情告知書》、《按病種收費(fèi)退出管理流程》按照省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（二）各相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好信息系統(tǒng)的改造工作，確保按病種收費(fèi)按時(shí)實(shí)施。
（三）各相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)抓好控費(fèi)工作，對實(shí)際費(fèi)用超出病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)部分，由醫(yī)院自行承擔(dān)；對實(shí)際費(fèi)用低于病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)余部分，作為醫(yī)院的醫(yī)務(wù)性收入。
（四）實(shí)施按病種收費(fèi)的病種病例，除按本通知規(guī)定與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算病種費(fèi)用外，可不再出具“費(fèi)用清單”，但仍應(yīng)按現(xiàn)行規(guī)定向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳送項(xiàng)目費(fèi)用清單等信息。
（五）各相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立按病種收費(fèi)申投訴責(zé)任制，進(jìn)一步暢通溝通渠道。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理職責(zé)范圍內(nèi)應(yīng)解決的問題，如推諉患者、分解住院次數(shù)或無故縮短住院時(shí)間等方面的申投訴事項(xiàng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決。
(六)實(shí)施按病種費(fèi)改革，是改革醫(yī)院現(xiàn)行收費(fèi)和醫(yī)保支付制度、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、緩解群眾看病貴的一項(xiàng)重要措施，各相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識按病種收費(fèi)改革的重要意義，高度重視，加強(qiáng)政策宣傳引導(dǎo)，認(rèn)真、耐心回應(yīng)患者關(guān)切的問題，取得患者及家屬的理解、配合和支持，確保按病種收費(fèi)工作的順利實(shí)施。
本通知自2017年7月1日起實(shí)施。對執(zhí)行中遇到的新情況、新問題，請及時(shí)向市醫(yī)保局反映。
附件：1.福州市相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)首批病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)表
2.福州市相關(guān)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種費(fèi)用及可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材個(gè)人和統(tǒng)籌基金分擔(dān)比例
3.可另行收費(fèi)醫(yī)用耗材計(jì)價(jià)單位及醫(yī)保最高支付限額
福州市醫(yī)療保障管理局
2017年6月22日
閩公網(wǎng)安備：
