關(guān)于印發(fā)《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》的通知
榕醫(yī)保文〔2021〕13號(hào)
各縣（市）區(qū)醫(yī)保局、衛(wèi)健委、民政局，市醫(yī)?；鹬行模嗅t(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為貫徹落實(shí)《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)實(shí)施方案》（榕政綜〔2020〕262號(hào)），切實(shí)做好我市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，現(xiàn)將《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》印發(fā)你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
福州市醫(yī)療保障局 福州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
福州市民政局
2021年5月19日
公開屬性：主動(dòng)公開
福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法
（試行）
第一章 總則
第一條 為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估管理，規(guī)范長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估程序，根據(jù)《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施方案》（榕政綜〔2020〕262號(hào)）、《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》（榕醫(yī)保文〔2021〕5號(hào)），制定本辦法。
第二條 本辦法適用于福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理活動(dòng)。
第三條 長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估（以下簡(jiǎn)稱“失能評(píng)估”）是指依申請(qǐng)對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)參保人員基本生活自理障礙程度（喪失基本生活自理能力程度）的評(píng)估，評(píng)估結(jié)論作為享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
第二章 職責(zé)分工
第四條 福州市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本辦法的組織實(shí)施。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）負(fù)責(zé)失能評(píng)估管理、監(jiān)督等工作，可按規(guī)定將失能評(píng)估中的受理、審核、履行協(xié)議、考核等部分業(yè)務(wù)委托給有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）進(jìn)行經(jīng)辦管理，與其簽訂委托協(xié)議，明確責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)。
第五條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦片區(qū)內(nèi)失能評(píng)估具體業(yè)務(wù)管理工作，按規(guī)定確定定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)，與定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理、考核，具體經(jīng)辦下列工作：
?。ㄒ唬┦茉u(píng)估申請(qǐng)的受理及審核；
?。ǘ┡c評(píng)估服務(wù)機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，并對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督、考核等管理工作，負(fù)責(zé)評(píng)估人員庫的信息維護(hù)和更新；
?。ㄈ├瞄L期護(hù)理保險(xiǎn)系統(tǒng)“云評(píng)估管理平臺(tái)”（以下簡(jiǎn)稱“云評(píng)估系統(tǒng)”）隨機(jī)抽取評(píng)估員或評(píng)估專家及評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)評(píng)估工作，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)安排工作人員對(duì)評(píng)估工作進(jìn)行全過程監(jiān)督；
（四）評(píng)估結(jié)果公示和評(píng)估結(jié)論送達(dá)；
（五）失能人員失能狀態(tài)的調(diào)查與回訪；
?。┰u(píng)估費(fèi)用的審核、結(jié)算與支付；
?。ㄆ撸┨幚硎茉u(píng)估相關(guān)的各類咨詢和舉報(bào)投訴；
?。ò耍┰u(píng)估機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入審核與管理；
?。ň牛┰u(píng)估人員與專家的培訓(xùn)；
?。ㄊ┢渌茉u(píng)估相關(guān)工作。
第六條 長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)依據(jù)《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行失能評(píng)估，出具失能評(píng)估結(jié)論。
第三章 評(píng)估機(jī)構(gòu)和評(píng)估人員準(zhǔn)入條件
第七條 長期護(hù)理保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入條件：
?。ㄒ唬┰诟Ｖ菔幸婪í?dú)立登記的各級(jí)醫(yī)院（含：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、門診部、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。應(yīng)具有穩(wěn)定的評(píng)估人員、辦公場(chǎng)所、良好的財(cái)務(wù)資金狀況，具備完善的人事管理、財(cái)務(wù)管理、檔案管理、評(píng)估業(yè)務(wù)管理、質(zhì)量控制管理等制度；
?。ǘ┓弦蟮脑u(píng)估人員總數(shù)不少于10人，其中評(píng)估專家不少于2人。評(píng)估人員只能選擇一家定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估服務(wù)；
（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和評(píng)估人員必須無相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄；
?。ㄋ模┓歉Ｖ菔虚L期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)；
?。ㄎ澹┚哂薪M織、管理和監(jiān)督評(píng)估人員的能力；
?。┡鋫浞媳臼虚L期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)要求的軟、硬件設(shè)備、能夠按規(guī)范使用本市長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)；
（七）其他失能評(píng)估相關(guān)要求。
第八條 評(píng)估員和評(píng)估專家準(zhǔn)入條件：
評(píng)估員和評(píng)估專家應(yīng)是上述機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)人員和護(hù)理員等。
?。ㄒ唬┰u(píng)估員
評(píng)估員是指現(xiàn)場(chǎng)為申請(qǐng)人提供失能信息采集評(píng)估服務(wù)的人員。要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，無違法違紀(jì)記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2.具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等專業(yè)背景，初級(jí)職稱以上，具有2年以上相關(guān)工作經(jīng)歷;
3.具有較強(qiáng)的溝通能力，能勝任現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估工作;
4.通過委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核。
（二）評(píng)估專家
評(píng)估專家負(fù)責(zé)評(píng)估中異議復(fù)核工作，要求如下：
1.具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務(wù)水平，無違法違紀(jì)記錄，在工作中能夠做到客觀公正。
2. 取得臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)等領(lǐng)域中級(jí)以上職稱，具有5年以上相關(guān)工作經(jīng)歷；
3. 通過委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的規(guī)范化業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核。
第九條 評(píng)估機(jī)構(gòu)根據(jù)自身服務(wù)能力，向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)遴選后，與符合準(zhǔn)入條件的評(píng)估機(jī)構(gòu)簽訂評(píng)估服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，向社會(huì)公布評(píng)估機(jī)構(gòu)名單。通過協(xié)議約定雙方在履行失能評(píng)估過程中各自的權(quán)利義務(wù)。鼓勵(lì)評(píng)估機(jī)構(gòu)為評(píng)估人員購買第三方責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)。
第十條 評(píng)估人員由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一培訓(xùn)考核合格后，報(bào)醫(yī)保行政部門核準(zhǔn)。同時(shí)相關(guān)人員信息由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)錄入長期護(hù)理保險(xiǎn)信息系統(tǒng)“云評(píng)估系統(tǒng)”。未經(jīng)醫(yī)保行政部門核準(zhǔn)的人員，不得從事長護(hù)險(xiǎn)失能評(píng)估工作。
第十一條 失能評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員應(yīng)堅(jiān)持客觀、真實(shí)、公正原則進(jìn)行評(píng)估工作。與參保人有親屬或利害關(guān)系的，或與參保人員所申請(qǐng)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。
第四章 評(píng)估實(shí)施
第十二條 參保人員因年老、疾病（不含精神類疾?。?、傷殘等導(dǎo)致失能，基本生活不能自理，失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上的（病情不穩(wěn)定或處于住院治療狀態(tài)除外），可通過以下方式申請(qǐng)失能評(píng)估：
?。ㄒ唬┈F(xiàn)場(chǎng)申請(qǐng)。可在全市委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行申請(qǐng)；
（二）線上申請(qǐng)。通過福州市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)申請(qǐng)。
第十三條 申請(qǐng)失能評(píng)估的失能人員或其代理人（以下簡(jiǎn)稱“申請(qǐng)人”）需如實(shí)填寫《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)表》，并提交下列材料：
?。ㄒ唬┥暾?qǐng)人有效身份證（或戶口簿）原件和復(fù)印件、申請(qǐng)人醫(yī)?？ㄔ蛷?fù)印件、申請(qǐng)人近期正面免冠照片、委托人有效身份證件；
（二）有效的病情診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的醫(yī)學(xué)檢查檢測(cè)報(bào)告、入出院記錄等完整病歷材料的原件和復(fù)印件；
?。ㄈ┢渌嚓P(guān)材料。
第十四條 有下列情形之一的，不符合失能評(píng)估申請(qǐng)條件，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)：
?。ㄒ唬┰诒臼薪y(tǒng)籌區(qū)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)未滿一年的；
（二）喪失生活自理能力持續(xù)不足6個(gè)月的；
（三）申報(bào)材料不全或提供虛假材料的；
（四）發(fā)生應(yīng)由第三方依法承擔(dān)護(hù)理及康復(fù)費(fèi)用或按照其他政策已享受護(hù)理補(bǔ)貼的；
?。ㄎ澹┚嗌洗卧u(píng)估結(jié)論作出未滿6個(gè)月的；
?。┦苋藛T申請(qǐng)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估地址在我市行政區(qū)域外的；
?。ㄆ撸┢渌环衔沂虚L期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估范圍的。
第十五條 試點(diǎn)前期，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可將所轄片區(qū)參保人員的失能評(píng)估申請(qǐng)委托片區(qū)內(nèi)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)代受理，并可由定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人失能狀態(tài)進(jìn)行初步篩查（初步篩查結(jié)果不作為評(píng)估依據(jù)）。定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)可代建議失能評(píng)估的參保人員向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)及材料。
第十六條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到申請(qǐng)人申請(qǐng)后，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提供的材料進(jìn)行審核。對(duì)申請(qǐng)人所提供材料不齊全的，應(yīng)當(dāng)一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料，并出具《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估材料收訖補(bǔ)正告知書》；對(duì)申請(qǐng)人所提供材料齊全或經(jīng)補(bǔ)正后齊全的，應(yīng)及時(shí)通過福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)錄入或?qū)徍松暾?qǐng)信息。
第十七條 申請(qǐng)人提供材料不能明確已喪失自理能力持續(xù)6個(gè)月或第三方賠付情況的，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)行前置調(diào)查。前置調(diào)查結(jié)果應(yīng)及時(shí)通過福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)申請(qǐng)審核受理說明模塊錄入前置調(diào)查結(jié)果。
第十八條 申請(qǐng)人符合失能評(píng)估條件的，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過“云評(píng)估系統(tǒng)”隨機(jī)派單（系統(tǒng)未派單成功則由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定評(píng)估機(jī)構(gòu)）后，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)組織至少1名工作人員陪同評(píng)估機(jī)構(gòu)的1名評(píng)估員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)信息采集。
第十九條 評(píng)估過程中，應(yīng)保證至少1名申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場(chǎng)。無明確的監(jiān)護(hù)人或直系親屬的，應(yīng)有申請(qǐng)人所在社區(qū)（村）的相關(guān)工作人員在場(chǎng)。
第二十條 評(píng)估員依據(jù)《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，通過對(duì)申請(qǐng)人失能狀況的檢查，現(xiàn)場(chǎng)采集失能評(píng)估信息，經(jīng)申請(qǐng)人和評(píng)估員、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方簽字確認(rèn)后，當(dāng)場(chǎng)將采集的評(píng)估信息錄入“云評(píng)估系統(tǒng)”并自動(dòng)生成評(píng)估數(shù)據(jù)。委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集錄入全過程的視頻影像和文字情況記錄，并負(fù)責(zé)相關(guān)材料的歸檔管理。
第二十一條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)“云評(píng)估系統(tǒng)”生成的評(píng)估數(shù)據(jù)審核確認(rèn)后，由評(píng)估機(jī)構(gòu)作出失能評(píng)估結(jié)論書，蓋章后生效（評(píng)估結(jié)論有效期1年）。評(píng)估結(jié)論書應(yīng)在信息采集后3個(gè)工作日內(nèi)做出。失能評(píng)估結(jié)論為重度失能的，作為享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的依據(jù)。
第二十二條 申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)積極配合開展現(xiàn)場(chǎng)信息采集工作。申請(qǐng)人有下列情形之一的，當(dāng)次評(píng)估終止：
?。ㄒ唬┚懿贿M(jìn)行失能評(píng)估信息采集的。
（二）無正當(dāng)理由不配合失能評(píng)估的。
第二十三條 評(píng)估結(jié)論由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)，在申請(qǐng)人常住地所在社區(qū)委員會(huì)、市醫(yī)療保障局微信公眾號(hào)等范圍內(nèi)公示，接受社會(huì)監(jiān)督。公示期為5個(gè)工作日。
經(jīng)公示有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)名舉報(bào)的。
如公示期滿無異議，評(píng)估機(jī)構(gòu)在公示期滿結(jié)束后3個(gè)工作日內(nèi)，評(píng)估機(jī)構(gòu)或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將《福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論書》送達(dá)申請(qǐng)人。
第二十四條 申請(qǐng)人對(duì)評(píng)估結(jié)論有異議的，在收到評(píng)估結(jié)論書5個(gè)工作日內(nèi)向委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)核評(píng)估申請(qǐng)的。
第二十五條 復(fù)評(píng)工作由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織開展，復(fù)核評(píng)估申請(qǐng)受理后，5個(gè)工作日內(nèi)組織現(xiàn)場(chǎng)信息采集工作。信息采集工作參照初次評(píng)估流程，從“云評(píng)估系統(tǒng)”隨機(jī)抽選評(píng)估專家（原初評(píng)評(píng)估機(jī)構(gòu)不得承擔(dān)復(fù)核評(píng)估的信息采集工作）。復(fù)評(píng)結(jié)論為最終結(jié)論，復(fù)評(píng)結(jié)論為重度失能人員按程序予以公示。
第二十六條 評(píng)估對(duì)象或其監(jiān)護(hù)人、代理人認(rèn)為評(píng)估對(duì)象失能狀態(tài)發(fā)生明顯變化，與當(dāng)前評(píng)估結(jié)論不一致的；或評(píng)估有效期滿前，可以申請(qǐng)重新評(píng)估。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等通過抽查監(jiān)督等途徑，發(fā)現(xiàn)參保人失能狀態(tài)與現(xiàn)評(píng)估結(jié)論不一致的，可要求重新評(píng)估。
申請(qǐng)重新評(píng)估的，應(yīng)當(dāng)提供失能狀態(tài)發(fā)生變化的病歷等相關(guān)證明材料。重新評(píng)估流程按照初次評(píng)估流程執(zhí)行。其中醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等要求重新評(píng)估的，可不經(jīng)過“申請(qǐng)”環(huán)節(jié)。
第五章 評(píng)估費(fèi)用
第二十七條 申請(qǐng)人首次申請(qǐng)失能評(píng)估所發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用，按200元/人/次，由申請(qǐng)人墊付。經(jīng)評(píng)估后，達(dá)到長護(hù)險(xiǎn)待遇享受資格的，評(píng)估費(fèi)用由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在評(píng)估結(jié)論公示期滿后，5個(gè)工作日內(nèi)返還申請(qǐng)人墊付資金；未達(dá)到長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇享受資格的，評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)。
第二十八條 復(fù)核評(píng)估所發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用，按400元/人/次，由復(fù)核評(píng)估申請(qǐng)人墊付。經(jīng)評(píng)估后，復(fù)評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)；復(fù)評(píng)結(jié)果與初評(píng)結(jié)果不一致的，評(píng)估費(fèi)用由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)，委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在復(fù)評(píng)結(jié)論送達(dá)后，5個(gè)工作日內(nèi)返還申請(qǐng)人墊付資金。
第二十九條 評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)復(fù)核評(píng)估結(jié)果有異議的可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)進(jìn)行專家評(píng)估小組裁定，試點(diǎn)初期專家評(píng)估小組由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)-評(píng)估專家?guī)祀S機(jī)遴選相關(guān)領(lǐng)域3名評(píng)估專家組成。裁定結(jié)果與復(fù)評(píng)結(jié)果一致，所發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用，由提出異議評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)；裁定結(jié)果與復(fù)評(píng)結(jié)果不一致，所發(fā)生的評(píng)估費(fèi)用，由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
第三十條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月將與失能評(píng)估機(jī)構(gòu)結(jié)算的失能評(píng)估費(fèi)按90%于次月底進(jìn)行劃撥，其余10%作為服務(wù)質(zhì)量保證金，于年終清算考核后結(jié)算。
第六章 監(jiān)督管理
第三十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)失能評(píng)估工作的監(jiān)督管理，每年不定期通過線上、線下隨機(jī)抽查等方式進(jìn)行檢查。
第三十二條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立運(yùn)行分析、日常巡查、舉報(bào)投訴、滿意度調(diào)查等制度，每年按不低于30%比例對(duì)承辦區(qū)內(nèi)享受長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇的失能人員進(jìn)行調(diào)查回訪，適時(shí)調(diào)整失能等級(jí)。
第三十三條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)履行對(duì)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理職責(zé)，建立評(píng)估機(jī)構(gòu)及評(píng)估人員的準(zhǔn)入退出機(jī)制，做好績效考評(píng)工作，重點(diǎn)將評(píng)估時(shí)效性、抽查合格率、舉報(bào)投訴處理情況、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化等納入考核內(nèi)容，考核結(jié)果與服務(wù)質(zhì)量保證金和協(xié)議續(xù)簽等相掛鉤，考核結(jié)果向社會(huì)公示，并報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第三十四條 委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保信用管理體系，按照分級(jí)分類原則進(jìn)行監(jiān)督。
第三十五條 任何組織和個(gè)人有權(quán)對(duì)失能評(píng)估過程中的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。
第七章 違規(guī)處理
第三十六條 參與長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)及其工作人員，在組織或者從事長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估時(shí)，有下列行為之一的，由醫(yī)保行政部門或有關(guān)部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；違反紀(jì)檢紀(jì)律的，對(duì)責(zé)任人員給予相應(yīng)處理；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
?。ㄒ唬┪窗凑找?guī)定進(jìn)行評(píng)估信息采集的；
?。ǘ┥米源鄹拈L期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論的；
?。ㄈ├寐殑?wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；
?。ㄋ模┯羞`反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。
第三十七條 評(píng)估員和評(píng)估專家有下列行為之一的，由醫(yī)保部門移出“云評(píng)估專家?guī)臁保瑑赡陜?nèi)不得重新進(jìn)行入庫申請(qǐng)，直至不再從事長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估工作；涉及其他行政部門職責(zé)的，移交相關(guān)部門；構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任：
（一）提供虛假評(píng)估信息或評(píng)估意見的；
（二）利用職務(wù)之便非法收受當(dāng)事人財(cái)物的；
?。ㄈo正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；
?。ㄋ模┯羞`反法律法規(guī)和本辦法的其他行為的。
第三十八條 參保人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取長期護(hù)理保險(xiǎn)基金支出的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令退回；構(gòu)成犯罪的，由醫(yī)保行政部門移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
第八章 附則
第三十九條 醫(yī)療保障部門可根據(jù)試點(diǎn)情況，會(huì)同相關(guān)部門按照部門職責(zé)對(duì)本辦法內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。國家、省對(duì)長期護(hù)理保險(xiǎn)政策做出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障部門按照最新文件精神執(zhí)行。
第四十條 本辦法實(shí)施中的具體問題由福州市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。
第四十一條 本辦法自2021年6月1日起執(zhí)行。
附件：1、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）
2、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表
3、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)人承諾書
4、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論書
5、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估材料收訖補(bǔ)正告知書
6福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書
7、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估公示書
8、福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論送達(dá)回執(zhí)
附件下載：
附件1福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn).docx
附件2福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)定申請(qǐng)表.docx
附件3福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估申請(qǐng)人承諾書.docx
附件4福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估結(jié)論書.docx
附件5福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估材料收訖補(bǔ)正告知書.docx
附件6福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能復(fù)評(píng)結(jié)論書.docx
附件7福州市長期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估公示書.docx
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