羅源縣2020年“4·13”較大道路運(yùn)輸事故調(diào)查報告
2020年4月13日6時16分左右，在羅源縣104國道渡頭段，一輛運(yùn)載水泥管樁的重型半掛牽引車途經(jīng)長下坡路段，車輛失控撞上路邊民房，造成9人死亡10人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約1200萬元。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）、省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)〈福建省較大以上道路交通事故應(yīng)急救援、善后處理和事故調(diào)查工作暫行規(guī)定〉的通知》（閩政辦〔2016〕142號），并經(jīng)市政府同意，4月15日，由市應(yīng)急管理局牽頭市交通運(yùn)輸局、市公安局、市總工會、羅源縣政府等單位成立福州市人民政府羅源縣“4·13”較大道路運(yùn)輸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和人員傷亡情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范和隱患整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）相關(guān)企業(yè)情況
1、福州大運(yùn)行物流有限公司，涉事車輛閩A5K069號重型半掛牽引車屬于福州大運(yùn)行物流有限公司，注冊地址為閩侯縣祥謙鎮(zhèn)蘭圃村公路邊5號-1，法定代表人為陳玲；2017年1月9日該公司取得閩侯縣運(yùn)輸管理所核發(fā)的《道路運(yùn)輸經(jīng)營許可證》，主要從事道路普通貨物運(yùn)輸。公司現(xiàn)有13輛重型貨車、8輛掛車，所有車輛均持有效證件，營運(yùn)手續(xù)正常。公司主要負(fù)責(zé)人陳玲，取得主要負(fù)責(zé)人《安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證》，有效期2019年4月30日至2022年4月29日。2019年3月12日，閩侯縣交通運(yùn)輸綜合保障中心林展云、葉玲和縣交通綜合執(zhí)法大隊鄭孫定三人通過雙隨機(jī)安全檢查對大運(yùn)行物流有限公司進(jìn)行安全檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯問題。
2、福建省大地管樁有限公司，營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一信用代碼：913501057531430060，法定代表人：楊金輝，有限責(zé)任公司(臺港澳法人獨(dú)資)，注冊資本：850 萬美元，注冊時間：2003-09月，注冊地址：福州市馬尾區(qū)亭江鎮(zhèn)長洋路 279 號（自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)內(nèi)），營業(yè)期限：2003-09-23 至 2053-09-22,經(jīng)營范圍： 預(yù)應(yīng)力混凝土管樁，PC 鋼筋、方樁及水泥構(gòu)件產(chǎn)品、商品混凝土等新型建筑材料的生產(chǎn)。該公司系涉事水泥管樁托運(yùn)人。
（二）肇事車輛情況
1、車頭：車牌號為閩A5K069 ，車主為福州大運(yùn)行物流有限公司，車輛類型為重型半掛牽引車，品牌型號為大運(yùn)牌，準(zhǔn)牽引總質(zhì)量40000kg。該車《行駛證》檢驗(yàn)有效期至2020年11月份?！稜I運(yùn)證》年審至2020年11月有效。車輛綜合性能檢測正常，檢測日期為2019年10月8日（綜檢企業(yè)為福州順泰機(jī)動車安全監(jiān)測有限公司），車輛技術(shù)等級為一級。該車已安裝GPS，該車GPS裝置運(yùn)行正常。2020年4月8日，羅源縣交警大隊在江濱北路查處陳勇駕駛閩A5K069超載行為，予以罰款500元，記6分。
2、掛車：掛車牌號為閩A8461掛，品牌為閩峰，車主為福州昺順運(yùn)輸有限公司（屬福州晉安區(qū)），核定噸位32000kg。該車于2019年9月5日通過閩侯縣新安車輛服務(wù)有限公司進(jìn)行安全技術(shù)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果為合格，檢驗(yàn)有效期止2020年6月30日。
該車輛于2020年3月26日和4月2日到連江縣東湖鎮(zhèn)飛石村國優(yōu)北201號李鵬所開的修理店檢測維修。
根據(jù)閩行健司鑒所〔2020〕痕（安全狀態(tài)）鑒字第31015號司法鑒定意見書，閩A5K039（閩A8461掛）號重型半掛牽引車下坡連續(xù)制動過程中，因摩擦片與制動鼓摩擦劇烈產(chǎn)生熱衰退導(dǎo)致制動摩擦力迅速下降。
（三）肇事駕駛?cè)饲闆r
肇事駕駛?cè)岁愑拢?，出生?982年11月，福州晉安區(qū)人，于 2019 年 12月份入職福州大運(yùn)行物流有限公司。該駕駛?cè)说摹恶{駛證》由福州市交警支隊核發(fā)，證號3501111198211223919 ，初次領(lǐng)證日期為2002年11月5日，準(zhǔn)駕車型A2E，有效期至2024年11月5日；《道路從業(yè)資格證》由福州市運(yùn)管處核發(fā)，證號3501000020008028263，初次領(lǐng)證時間為 2007 年 6月20日，從業(yè)資格類別為道路貨運(yùn)、巡游出租車駕駛員，有效期至2023年8月25日。
（四）事故道路情況
1、事故路段情況
104國道羅源縣五里至白塔段公路工程采用二級公路標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，設(shè)計速度60公里/小時，村鎮(zhèn)路段按40公里/小時，整體式路基寬17米，分離式路基單幅寬9米，全長7.521公里，水泥混凝土路面。 事故點(diǎn)位于K0+200交叉口處。
本次交通事故發(fā)生于羅源縣松山鎮(zhèn)渡頭村新國道路段處，屬長下坡，連續(xù)下坡長度約3.7公里，接轉(zhuǎn)彎（轉(zhuǎn)彎半徑200），且有平面交叉口（K0+200）路段。事故點(diǎn)是“Y”型交叉路口，設(shè)有交通信號燈控制，水泥路面，國道104線路寬19米，設(shè)有中央隔離金屬護(hù)欄，并劃有車道分界線；國道104線舊路路寬7米，交叉處設(shè)有導(dǎo)流島，路口處均劃有人行橫道線，事故路段為下長坡坡底彎道路段，彎道曲線半徑為200米，坡度為2.77%,設(shè)有“限速40km/h”標(biāo)志，路面干燥，視線良好。事故路段兩側(cè)邊溝(截水溝、坡腳護(hù)坡道)外緣距離兩側(cè)的建筑物最窄處為2.3米。
2、該道路路段發(fā)生事故情況
該道路2019年1月23日建成通車到較大事故發(fā)生共發(fā)生過4起交通事故。2019年6月28日，一輛重型罐式貨車發(fā)生失控先后撞向一輛輕型普通貨車和一輛小型轎車，造成4人輕度受傷。9月13日，一輛重型半掛牽引車發(fā)生失控側(cè)滑沖向山體，造成1人輕度受傷。10月20日，一輛重型自卸貨車倒車時與一輛重型自卸貨車相碰，造成1人輕度受傷。11月15日，一輛自卸貨車碰撞路中央水泥護(hù)欄，造成1人輕度受傷。
3、避險車道增設(shè)情況
該道路設(shè)計單位認(rèn)為本項(xiàng)目線位對原G104國道進(jìn)行優(yōu)化改善，改進(jìn)城為近城，提高了道路的安全性，因此本次設(shè)計不考慮避險車道的設(shè)計。104國道羅源縣五里至白塔段公路于2019年1月23日通過驗(yàn)收。2019年4月23日召開的交通設(shè)施完善項(xiàng)目施工圖審查會，專家提出“建議在合理位置增設(shè)避險車道”。2019年6月和9月在104國道渡頭村段發(fā)生兩起交通事故造成5人受傷，4車嚴(yán)重?fù)p壞。9月17日縣道安辦發(fā)文縣交通運(yùn)輸局《關(guān)于對道路交通安全隱患進(jìn)行整改的通知》（羅道安辦〔2019〕31號），11月4日縣政府召開專題會議（〔2019〕199號）及11月15日縣政府常務(wù)會議紀(jì)要（〔2019〕33號）:“原則同意啟動松山渡頭至呂洞段公路避險車道項(xiàng)目建設(shè)”。2019年12月委托福州路信設(shè)計有限公司進(jìn)行增設(shè)避險車道施工圖設(shè)計。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年4月12日22時左右，陳勇駕駛閩A5K069號重型半掛牽引車（后牽引閩A8461掛號重型欄板半掛車）,車上裝載水泥管樁，從福建省大地管樁有限公司出發(fā)，經(jīng)G228國道—G104國道，12日22時50分左右到達(dá)連江縣東湖鎮(zhèn)；13日05點(diǎn)30分，東湖鎮(zhèn)出發(fā)從104國道往羅源方向；06時16分，在途經(jīng)國道104線2249公里680米處交叉路口（渡頭村路段）時,車輛左側(cè)翻，車輛和所載水泥管樁沖向路左先后碰撞隔離護(hù)欄、路沿石、信號燈桿及位于道路左側(cè)外停放的車輛、建筑物和人員，造成9人死亡10人受傷。重型半掛車核定載質(zhì)量32000kg，實(shí)際過磅貨物總質(zhì)量為65680kg。事故發(fā)生前，在06:07:34-06:13:53時段，該車輛處于40-54K m/h區(qū)間內(nèi)中速行駛（羅源縣白塔鄉(xiāng)至安井頭路段）;在06:14:04(蓮花至前房村路段）-06:16:11(事故路段）時段，該車輛處于自61K m/h持續(xù)加速至103Km/h的超速行駛狀態(tài),事故發(fā)生時，肇事貨車行駛速度不低于97公里/小時，事故點(diǎn)限速40公里/小時。
（二）事故應(yīng)急處置及善后工作情況
事故發(fā)生后，羅源縣政府立即啟動應(yīng)急救援預(yù)案，分組開展傷員搶救、傷亡人員善后安置、事故調(diào)查、交通秩序管理、媒體輿情聯(lián)絡(luò)與信息報送等工作。
受省委副書記、市委書記王寧指派，福州市尤猛軍市長、林飛常務(wù)副市長、潘東升副市長、林中麟副市長等市領(lǐng)導(dǎo)，市應(yīng)急、公安、交通等部門和羅源縣有關(guān)方面第一時間趕赴事故現(xiàn)場，組織現(xiàn)場處置、事故調(diào)查、醫(yī)療救治、善后處理等工作。省應(yīng)急管理廳、公安廳、交通廳等部門領(lǐng)導(dǎo)也到現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置工作。
羅源縣及時組建“一對一”小組負(fù)責(zé)傷者救治、逝者善后、家屬接待等工作，積極協(xié)調(diào)閩A5K069號重型半掛牽引車投保的平安保險公司墊付9名死者36萬元喪葬費(fèi)用，協(xié)調(diào)保險公司、肇事車方支付12萬元傷者治療醫(yī)藥費(fèi)用。截至5月18日，9名死者（含肇事司機(jī)）遺體均已火化安葬，8名死者家屬已領(lǐng)取事故賠償款。
三、事故原因和性質(zhì)
根據(jù)羅源縣公安交警大隊2020年4月26日出具的《道路交通事故認(rèn)定書》（第350123120200000031號）以及事故調(diào)查組對相關(guān)單位、人員的調(diào)查，對造成這次事故的原因分析如下：
（一）直接原因
陳勇駕駛載物超過核定載質(zhì)量且捆扎不牢的閩A5K069號重型半掛牽引車（后牽引閩A8461掛號重型欄板半掛車）,途經(jīng)事故下長坡路段，未按操作規(guī)范安全駕駛，致制動性能熱衰退，造成車輛制動性能下降后失控，是造成事故發(fā)生的直接原因。
（二）間接原因
1、福州大運(yùn)行物流有限公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。未對肇事駕駛員陳勇進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；未教育和督促陳勇嚴(yán)格遵守國家道路交通安全有關(guān)法律、法規(guī)；對車輛的二級維護(hù)不到位，沒有安排車輛到二類以上機(jī)動車維修點(diǎn)進(jìn)行維護(hù)；未健全安全事故隱患排查治理制度，未采取有效管理措施及時消除事故隱患，對長期違法超載運(yùn)輸水泥管樁的行為失控失管。
2、福建省大地管樁有限公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。未與運(yùn)輸承包單位明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未對運(yùn)輸承包單位在其場地內(nèi)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；未落實(shí)交通運(yùn)輸管理部門有關(guān)貨運(yùn)源頭單位的安全管理規(guī)定，導(dǎo)致超載運(yùn)輸水泥管樁的車輛出廠上路。
3、羅源縣政府隱患排查治理不到位，在隱患未整改到位的情況下，沒有督促相關(guān)單位采取有效措施管控事故風(fēng)險；
4、羅源縣交通運(yùn)輸局推動事故路段增設(shè)避險車道不夠有力，對負(fù)責(zé)整改的交通信號燈、電子警察及區(qū)間測速設(shè)備均未盡快組織驗(yàn)收、移交公安交警部門；作為治超牽頭單位，落實(shí)常態(tài)化制度化治超不力，在道路交通隱患未排除情況下，未采取有效措施，管控事故風(fēng)險；
5、松山鎮(zhèn)政府雖然對事故路段隱患進(jìn)行了排查并上報，但是對該路段周邊流動攤點(diǎn)排查治理不到位，未充分評估事故點(diǎn)人員聚集可能產(chǎn)生的風(fēng)險；
6、松山派出所對重點(diǎn)路段打擊超載超限行為不夠有力，沒有形成高壓態(tài)勢；
7、閩侯縣交通運(yùn)輸局作為福州大運(yùn)行物流有限公司行業(yè)監(jiān)管部門，日常監(jiān)督管理不到位，對企業(yè)存在長期超載行為失管失察。
8、馬尾區(qū)交通運(yùn)輸局排查貨運(yùn)源頭企業(yè)不夠到位，對在長期運(yùn)輸過程存在大量違法違規(guī)行為的運(yùn)輸企業(yè)和與之相關(guān)聯(lián)的貨運(yùn)源頭企業(yè)沒有列入重點(diǎn)監(jiān)管；
9、連江縣飛石治超站落實(shí)24小時勤務(wù)制度不到位，在肇事車輛通過時沒有及時發(fā)現(xiàn)查處；
10、交通運(yùn)輸、公安交通管理部門治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化工作不夠落實(shí)，信息共享，案件協(xié)查機(jī)制不夠健全。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，羅源縣“4·13”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任和處理建議
（一）建議移交司法機(jī)關(guān)人員
1、陳勇，閩A5K069號重型半掛牽引車駕駛?cè)?，涉嫌犯罪，鑒于在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
2、柴可信，中共黨員，福州大運(yùn)行物流有限公司實(shí)際控制人 ，企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位，企業(yè)運(yùn)輸長期存在超載行為，對駕駛員管理教育不到位，對本起事故負(fù)有直接管理責(zé)任，建議移送司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。
（二）有關(guān)公職人員
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，已移交福州市紀(jì)委監(jiān)委。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分和有關(guān)單位的處理意見，由福州市紀(jì)委監(jiān)委提出；涉嫌刑事犯罪人員，由福州市紀(jì)委監(jiān)委移交司法機(jī)關(guān)處理。
（三）建議給予行政處罰的單位和人員
1、福州大運(yùn)行物流有限公司，落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。
2、陳玲，福州大運(yùn)行物流有限公司法定代表人，未履行主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。
3、福建省大地管樁有限公司，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未落實(shí)企業(yè)合法裝載責(zé)任，對裝載存在超載行為失管失查，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。涉嫌違法的有關(guān)人員，建議移送司法機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。
4、楊金輝，中共黨員，福建省大地管樁有限公司法定代表人、總經(jīng)理，安全生產(chǎn)管理制度不健全，隱患排查不到位，建議由福州市應(yīng)急管理局予以行政處罰。
（四）建議由企業(yè)處理人員
1、楊曉彬，福建大地管樁有限公司副總經(jīng)理，分管公司生產(chǎn)安全工作，落實(shí)隱患排查制度不到位，建議由福建大地管樁有限公司予以處理。
2、何文軍，中共黨員，福建大地管樁有限公司環(huán)安部主任，落實(shí)隱患排查制度不到位，建議由福建大地管樁有限公司予以處理。
（五）對相關(guān)單位的處理建議
1、羅源縣交警大隊，按照勤務(wù)安排2020年1月1日至4月12日共在事故路段沿線共查處32起超載違法行為，但未按照相關(guān)規(guī)定及時將貨運(yùn)車輛違法行為抄告給同級交通運(yùn)輸管理部門，建議由羅源縣公安局通報批評。
2、馬尾區(qū)交通運(yùn)輸局，排查貨運(yùn)源頭企業(yè)不夠到位，對在長期運(yùn)輸過程存在大量違法違規(guī)行為的運(yùn)輸企業(yè)和與之相關(guān)聯(lián)的貨運(yùn)源頭企業(yè)沒有列入重點(diǎn)監(jiān)管，建議由馬尾區(qū)政府通報批評。
3、羅源縣政府隱患排查治理不夠到位，落實(shí)治超政府主體責(zé)任不夠到位。責(zé)成羅源縣政府向市政府作出深刻檢查，并提出整改措施；
4、市交通運(yùn)輸局指導(dǎo)本系統(tǒng)道路交通隱患整治不夠到位，全市治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化不夠落實(shí)，由市安委會予以通報批評。
5、中交第一公路勘察設(shè)計研究院有限公司對增設(shè)避險車道論證不夠充分等問題，建議由其主管單位處理。
五、事故防范措施建議
一、羅源縣政府要加大事故隱患排查治理力度，制定切實(shí)可行的隱患整改方案，推進(jìn)事故路段隱患整改，深入開展104國道沿線加強(qiáng)提升工程，砍伐沿線遮擋視線樹木，增設(shè)路面減速震蕩標(biāo)線、指示標(biāo)線以及標(biāo)志標(biāo)牌，增設(shè)中央組合式護(hù)欄，增加部分波形護(hù)欄和渠化島防撞護(hù)欄等；加快推進(jìn)104國道避險車道和卸載場建設(shè)；同時要加強(qiáng)隱患整改期間風(fēng)險管控，落實(shí)政府治超主體責(zé)任，加大常態(tài)化流動聯(lián)合執(zhí)法力度，加強(qiáng)路面管控，嚴(yán)厲打擊超載超限違法行為，對已經(jīng)安裝的監(jiān)控，包括限速探頭等安全設(shè)施要盡快投入使用，防范事故發(fā)生。
二、交通運(yùn)輸管理部門一是要切實(shí)履行治理超載超限牽頭責(zé)任，盡快建立治超工作聯(lián)席會議制度，明確各組成部門職責(zé)，推進(jìn)完善“國家統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、地方政府負(fù)責(zé)、部門協(xié)作實(shí)施、責(zé)任倒查保障”工作機(jī)制，形成治超綜合治理合力；二是要進(jìn)一步推進(jìn)治超聯(lián)合執(zhí)法常態(tài)化制度化，落實(shí)聯(lián)合執(zhí)法工作聯(lián)席會議。交通運(yùn)輸、公安部門要指定相應(yīng)數(shù)量的專職治超執(zhí)法人員全面進(jìn)駐公路治超檢測站（點(diǎn)）聯(lián)合執(zhí)法，保障聯(lián)合執(zhí)法需求。對于未設(shè)置公路治超檢測站（點(diǎn)）的地區(qū)，要成立交通運(yùn)輸、公安部門的聯(lián)合執(zhí)法隊伍，共同制定詳細(xì)的勤務(wù)工作計劃開展流動治超；對于本轄區(qū)國省干線存在故意繞行逃避檢測或者短途超限運(yùn)輸情形的路段和重點(diǎn)農(nóng)村公路要開展定期和不定期的流動聯(lián)合治超。三是要大力推進(jìn)貨物裝載源頭管理制度化。建立并落實(shí)貨運(yùn)車輛裝載、計量、放行、責(zé)任追究等制度，確保出場（站）貨車合法裝載；要依托聯(lián)席會議制度，明確行業(yè)主管部門對貨物裝載源頭企業(yè)合法裝載的監(jiān)管職責(zé)，同時建立信息通報和案件協(xié)查移送機(jī)制，形成監(jiān)管合力。四是要加大公路安全隱患治理力度。五是要加強(qiáng)貨運(yùn)市場和維修市場秩序的管理。
三、公安交通管理部門一是要加強(qiáng)路面秩序管控，對容易出現(xiàn)的超載貨車快遞物流站場、工業(yè)園區(qū)、建筑工地、貨運(yùn)站場、港口碼頭、大件貨物集散中心等裝載源頭周邊道路，城市周邊道路、高速公路、國省道等超載違法突出的重點(diǎn)路段，要加強(qiáng)執(zhí)法形成嚴(yán)管高壓態(tài)勢：二是要加強(qiáng)信息通報，建立信息共享、信息通報、完善聯(lián)勤聯(lián)動等工作機(jī)制，形成整治合力；三是排查治理道路隱患。加大對臨水臨崖、急彎陡坡、隧道橋梁、交叉路口、公路沿線擺攤設(shè)點(diǎn)的隱患排查，依托道安辦推動隱患整治措施落到實(shí)處。
福州市人民政府羅源縣“4·13”
較大道路運(yùn)輸事故調(diào)查組
2020年6月15日
閩公網(wǎng)安備：
