福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號(hào)“7·12”較大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
日期：2023-11-22 14:39
來源：福州市消防救援支隊(duì)
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2023年7月12日15時(shí)44分，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號(hào)福州道教屏山祖殿第一廨院發(fā)生火災(zāi)，造成3人死亡，過火面積約500平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失為154695元。
火災(zāi)事故發(fā)生后，國家消防救援局局長瓊色，省長趙龍，常務(wù)副省長郭寧寧，省委常委、市委書記林寶金，市領(lǐng)導(dǎo)吳賢德、阮孝應(yīng)、張定鋒分別就做好善后處置和事故調(diào)查工作作出批示指示。省消防救援總隊(duì)總隊(duì)長高寧宇帶領(lǐng)工作組到場指導(dǎo)事故救援、善后處置和事故調(diào)查等工作。省消防安全委員會(huì)對該起事故掛牌督辦。
根據(jù)《中華人民共和國消防法》《消防安全責(zé)任制實(shí)施辦法》（國辦發(fā)〔2017〕87號(hào)）《福州市火災(zāi)事故調(diào)查處理規(guī)定》（榕政辦〔2023〕5號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，2023年7月14日，福州市人民政府成立由市消防安全委員會(huì)辦公室主任、市消防救援支隊(duì)支隊(duì)長翟羽任組長，市消防救援支隊(duì)、市應(yīng)急管理局、市城鄉(xiāng)建設(shè)局、市公安局、市民宗局、市總工會(huì)和鼓樓區(qū)人民政府派員組成的鼓樓區(qū)“7·12”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加。事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效的原則，通過現(xiàn)場勘查、視頻分析、檢驗(yàn)鑒定、資料調(diào)閱、人員問詢、問題核實(shí)和綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議和加強(qiáng)事故防范工作的措施建議。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，福州市鼓樓區(qū)瓊河村2-1號(hào)“7·12”火災(zāi)是一起違法建設(shè)的民間信仰活動(dòng)場所內(nèi)因祭祀用火不慎造成的較大火災(zāi)責(zé)任事故。
一、基本情況
（一）起火場所基本情況
福州道教屏山祖殿第一廨院（以下簡稱“廨院”），原址位于瓊河村瓊河路9號(hào)、11號(hào)。1996年6月，由廨院信眾推選人員成立廨院管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)廨院的日常事務(wù)。陳開明、陳明官分別于2009年3月、2019年11月?lián)吴菰汗芾砦瘑T會(huì)主要負(fù)責(zé)人；廨院管理委員會(huì)成員均為廨院信眾，日常工作屬義務(wù)服務(wù)。廨院主要供奉斗戰(zhàn)勝佛、觀世音菩薩、臨水夫人等神祇，屬民間信仰活動(dòng)場所。
2009年初，廨院原址因瓊河村舊屋區(qū)改造項(xiàng)目被拆遷，并開展新址（瓊河村2-1號(hào)）建設(shè)。建設(shè)期間，被溫泉街道城管中隊(duì)制止，并對違法建筑實(shí)施拆除。之后，于2009年5月再次進(jìn)行違法建設(shè)，建成廨院現(xiàn)址的主體建筑，并作為廨院使用至今。2015年12月至2016年8月，該建筑建設(shè)門樓（包含山門及斗拱挑檐）。2017年10月，搭建內(nèi)院的鋼架玻璃頂棚。該建筑主體建設(shè)及改擴(kuò)建工程未經(jīng)相關(guān)部門審批，建筑無產(chǎn)權(quán)證，屬違法建筑。
（二）起火建筑基本情況
起火建筑位于福州市鼓樓區(qū)溫泉街道瓊河村2-1號(hào)，建筑坐西朝東，共2層，高約8米，占地面積約260平方米，建筑面積約560平方米，為鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)（見圖1）。建筑東側(cè)外墻采用木質(zhì)斗拱挑檐裝飾。建筑東側(cè)搭建圍墻形成一處面積約30平方米的內(nèi)院，內(nèi)院上方搭建鋼架玻璃屋頂，建筑出入口位于南側(cè)。
建筑一層設(shè)有大殿、廚房、雜物間、香爐、供桌等（見圖2）；二層設(shè)有辦公室（含休閑功能）、佛堂（見圖3）。建筑西南側(cè)設(shè)有一部樓梯，樓梯經(jīng)過一層、二層通至屋面，一層樓梯口與廚房過道相連通。
圖1：起火建筑概貌
圖2：建筑一層平面圖
圖3：建筑二層平面圖
二、滅火救援及善后處置情況
（一）應(yīng)急救援情況
2023年7月12日15時(shí)54分，福州市消防救援支隊(duì)指揮中心接到報(bào)警后，立即調(diào)派鼓東站、水部站、三坊七巷站、特勤一站共4個(gè)消防站、10輛消防車、60余名消防救援人員趕赴現(xiàn)場處置。福州市、鼓樓區(qū)人民政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，主要負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場，調(diào)動(dòng)應(yīng)急管理、公安、衛(wèi)健等有關(guān)單位參加應(yīng)急救援。
16時(shí)02分，水部、鼓東消防站相繼到場，此時(shí)起火建筑已處于猛烈燃燒狀態(tài)。指揮員立即組織開展火情偵察，部署搜救小組從不同方位開展搜救，并在火場南北兩側(cè)部署水槍控火；搜救小組成功營救了屋頂平臺(tái)1名被困人員，并在樓梯間發(fā)現(xiàn)3名被困人員，已無生命體征。16時(shí)26分，明火基本撲滅。
（二）事故善后處置情況
事故發(fā)生后，鼓樓區(qū)政府立即組織開展善后處置工作?；馂?zāi)當(dāng)晚，鼓樓區(qū)政府召開全區(qū)消防安全工作緊急會(huì)議，部署民房多用場所隱患排查整治，推動(dòng)落實(shí)“八必須”消防安全保底措施。7月13日，福州市政府安辦、消安辦聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)民間信仰活動(dòng)場所火災(zāi)隱患排查整治的緊急通知》，組織各級民宗、消防部門和鎮(zhèn)街迅速開展宗教活動(dòng)場所和民間信仰活動(dòng)場所火災(zāi)隱患排查整治，重點(diǎn)整治明火和電氣火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)管控不到位等問題。
本次事故應(yīng)急救援反應(yīng)迅速，應(yīng)對有力，處置措施得當(dāng)，未發(fā)生次生衍生災(zāi)害。
三、事故人員死亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故造成 3人死亡，燒損起火建筑和建筑內(nèi)的家具、佛像、廚房用品等物品，按照《火災(zāi)損失統(tǒng)計(jì)方法》（XF185-2014）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，直接經(jīng)濟(jì)損失為154695元。
四、事故原因
（一）起火原因
綜合調(diào)查詢問、現(xiàn)場勘驗(yàn)、視頻分析、檢驗(yàn)鑒定等情況，認(rèn)定本起火災(zāi)起火時(shí)間為2023年7月12日15時(shí)44分許，起火點(diǎn)為起火建筑一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上，起火原因?yàn)榧漓胗没鸩簧饕l(fā)火災(zāi)。
1.起火點(diǎn)的認(rèn)定。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻，建筑一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上最先起火（圖4）；經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)，火災(zāi)痕跡呈現(xiàn)由該區(qū)域木桌向四周蔓延擴(kuò)大特征。綜合分析，起火點(diǎn)位于一層大殿入口南側(cè)區(qū)域木桌上（圖5）。
圖4：視頻分析比對情況
圖5：一層南側(cè)出入口燃燒蔓延痕跡
2.起火原因的認(rèn)定。
（1）排除放火引發(fā)火災(zāi)。根據(jù)視頻分析、證人證言，排除外來人員進(jìn)入內(nèi)部的可能。同時(shí)，經(jīng)公安機(jī)關(guān)偵查，排除人為放火。
（2）排除電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)。對起火部位的電氣線路進(jìn)行勘驗(yàn)，未發(fā)現(xiàn)斷路、斷點(diǎn)等故障痕跡。將該區(qū)域的電氣線路委托福建省分析測試中心科正司法鑒定所進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)鑒定意見（鑒定意見書文號(hào)：閩測科鑒字[2023]第116號(hào)），未檢驗(yàn)出相關(guān)的電氣故障痕跡。據(jù)此，排除電氣線路故障引發(fā)火災(zāi)的可能。
（3）認(rèn)定祭祀用火不慎引發(fā)火災(zāi)。通過提取分析起火場所監(jiān)控視頻，分析視頻中起火點(diǎn)火勢發(fā)展過程，比對起火點(diǎn)蠟燭及火焰的位置和高度變化。同時(shí)，委托福建科鑒司法鑒定所對提取的視頻進(jìn)行了分析（視頻分析鑒定意見書文號(hào)：閩科鑒司鑒所[2023]像鑒字第086號(hào)）。經(jīng)分析鑒定，起火前起火點(diǎn)木桌上放有蠟燭，處于點(diǎn)燃狀態(tài)，蠟燭周圍還放有香燭、紙張、塑料包裝等可燃物，15時(shí)44分許，蠟燭引燃周邊可燃物引發(fā)火災(zāi)。
（二）造成人員死亡的原因
一是明火引燃木桌上的可燃物，火勢迅速擴(kuò)大，引燃場所內(nèi)存放的大量紙錢、香燭等祭祀用品及木質(zhì)裝修裝飾構(gòu)件；該場所火災(zāi)荷載大，火勢迅速蔓延至建筑外立面木質(zhì)挑檐，形成立體燃燒。二是起火建筑一層與二層之間僅通過一部室內(nèi)敞開樓梯相連，火災(zāi)產(chǎn)生的高溫?zé)煔馔ㄟ^疏散樓梯蔓延至二層，封堵逃生通道，人員逃生困難。
（三）事故暴露出的問題
一是廨院主體管理責(zé)任嚴(yán)重缺失，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生。廨院由其管理委員會(huì)負(fù)責(zé)日常管理，管理人員由信眾推選組成，多為老人，缺乏消防安全意識(shí)，管理能力水平低。廨院內(nèi)部安全管理混亂，特別是祭祀明火管理長期缺位，未建立燃香、燃燭等管理制度。未嚴(yán)格落實(shí)“明火不進(jìn)殿”的要求，存在違規(guī)在殿內(nèi)使用明火、燃香燃燭等情形；長期將用于燃香的蠟燭置于大殿門口南側(cè)木桌上，未采取相應(yīng)防火隔離措施，導(dǎo)致蠟燭引燃桌面可燃物，引發(fā)火災(zāi)。
二是起火建筑違法建設(shè)，留下先天隱患。該違法建筑無正規(guī)審批手續(xù)，在建成后一直被作為民間信仰活動(dòng)場所使用至今，長期得不到糾正。該場所未經(jīng)過正規(guī)消防設(shè)計(jì)，安全條件差，違規(guī)使用了大量可燃裝飾材料，造成火災(zāi)發(fā)生后快速蔓延擴(kuò)大；未設(shè)置獨(dú)立疏散通道，建筑內(nèi)部辦公（含休閑功能）、廚房等其他功能區(qū)域與祭祀活動(dòng)區(qū)域無防火分隔，造成疏散逃生困難；消防設(shè)施不完善，除滅火器外，未設(shè)置配備消防應(yīng)急照明燈、疏散指示標(biāo)志等消防設(shè)施。
三是屬地監(jiān)管浮于表面，致使隱患長期存在。屬地街道、社區(qū)對消防安全工作重視不夠，對轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場所的安全管理存在死角和盲區(qū)空檔，指導(dǎo)督促轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場所規(guī)范消防安全管理不力，開展消防安全檢查不深入、走過場，在對起火場所的多次現(xiàn)場消防安全檢查中，未發(fā)現(xiàn)和指出該場所祭祀用火管控缺失的問題，并及時(shí)督促整改；對起火建筑違法建設(shè)問題失察失管，未對起火建筑歷史“兩違”問題進(jìn)行摸底核實(shí)，排查隱患工作存在缺失，致使該違法建筑長期存在。
四是行業(yè)監(jiān)管存在盲區(qū)，隱患排查整治不力。對民間信仰活動(dòng)場所缺少針對性的安全管理規(guī)章制度，對日常監(jiān)管的權(quán)責(zé)、標(biāo)準(zhǔn)和要求不明確。民宗部門作為行業(yè)主管部門，未按照有關(guān)規(guī)定將該民間信仰活動(dòng)場所納入宗教領(lǐng)域重大消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治范疇，對鎮(zhèn)街民間信仰活動(dòng)場所管理工作指導(dǎo)不到位，以致起火場所的違規(guī)用火等隱患問題未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正。鼓樓區(qū)、溫泉街道兩級城管部門作為“兩違”查處的責(zé)任部門，對轄區(qū)“兩違”查處整治工作存在盲區(qū)；消防、公安、民宗和屬地街道、社區(qū)等部門（單位）在對民間信仰活動(dòng)場所開展火災(zāi)隱患排查整治過程中，統(tǒng)籌形成監(jiān)管合力不足。
五、對事故有關(guān)責(zé)任單位及責(zé)任人員的處理建議
（一）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1.溫泉街道城管中隊(duì)。作為轄區(qū)“兩違”建設(shè)行為的執(zhí)法主體，未認(rèn)真履行排查整治職責(zé)，2009年以來，對瓊河村2-1號(hào)相關(guān)主體建筑違章搭建和擴(kuò)建斗拱挑檐、鋼架玻璃屋頂?shù)冗`法行為長期失察，對轄區(qū)違法建設(shè)行為巡查、執(zhí)法不力，導(dǎo)致違法建設(shè)長期得不到糾正。責(zé)成溫泉街道城管中隊(duì)向溫泉街道辦事處黨工委作出深刻檢查，并立即組織依法拆除違法建筑，同時(shí)由鼓樓區(qū)政府進(jìn)行通報(bào)批評，結(jié)果運(yùn)用于溫泉街道年度績效管理范疇。
2.鼓樓區(qū)城市管理局。未認(rèn)真落實(shí)“兩違”查處工作，對溫泉街道城管中隊(duì)“兩違”查處整治工作指導(dǎo)、督促管理不力。責(zé)成鼓樓區(qū)城市管理局向鼓樓區(qū)委區(qū)政府作出深刻檢查，立即組織依法拆除違法建筑。
3.溫泉街道辦事處。未認(rèn)真履行消防安全屬地管理責(zé)任，對社區(qū)消防工作的督促指導(dǎo)不力，對瓊河社區(qū)履職不到位情況掌握不夠；對起火建筑的消防安全排查檢查不到位，對其消防安全管理、明火使用等方面存在的隱患問題失察；落實(shí)民間信仰活動(dòng)場所屬地管理責(zé)任不到位，對轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場所的日常管理缺位，未采取有力措施督促指導(dǎo)轄區(qū)民間信仰活動(dòng)場所提升自我管理水平；開展“兩違”清理整治工作不到位，對起火建筑違章建設(shè)問題失察失管，致使違法建筑長期存在。建議由鼓樓區(qū)政府進(jìn)行通報(bào)批評，并責(zé)成其向鼓樓區(qū)政府作出深刻檢查。
4.瓊河社區(qū)居民委員會(huì)。對起火建筑的消防安全監(jiān)督和檢查不細(xì)致不全面，在對起火場所的多次現(xiàn)場檢查中，均未發(fā)現(xiàn)并指出其消防安全管理無序、祭祀用火管理缺失等顯見性問題，未發(fā)現(xiàn)并糾正起火場所明火與可燃物未保持安全距離的消防安全隱患。建議由鼓樓區(qū)政府進(jìn)行通報(bào)批評。
5.鼓樓區(qū)民宗局。未認(rèn)真履行行業(yè)消防安全監(jiān)管職責(zé)，未按照有關(guān)規(guī)定將該民間信仰活動(dòng)場所納入宗教領(lǐng)域重大消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治范疇。對屬地街道落實(shí)民間信仰活動(dòng)場所安全管理工作指導(dǎo)不力，對街道工作人員和網(wǎng)格員安全管理工作培訓(xùn)不到位，相關(guān)檢查人員發(fā)現(xiàn)隱患能力不足，致使該場所不落實(shí)消防管理制度、香燭管理失控漏管等隱患問題長期存在。建議由鼓樓區(qū)政府進(jìn)行通報(bào)批評。
6.鼓樓區(qū)消防救援大隊(duì)。消防安全綜合監(jiān)管職能行使不充分，對鼓樓區(qū)民宗部門和溫泉街道開展宗教和民間信仰活動(dòng)場所重大消防安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查整治工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)和監(jiān)督檢查力度不足，對民間信仰活動(dòng)場所消防安全風(fēng)險(xiǎn)研判不夠。建議由福州市消防救援支隊(duì)進(jìn)行通報(bào)批評。
7.鼓樓公安分局溫泉派出所。對溫泉街道及瓊河社區(qū)消防安全隱患專項(xiàng)整治工作指導(dǎo)培訓(xùn)不到位。對轄區(qū)日常消防安全監(jiān)督檢查工作重視不足，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故建筑存在的消防安全隱患并督促整改。建議由福州市公安局進(jìn)行通報(bào)批評。
8.華潤燃?xì)夤尽?/b>違規(guī)為臨時(shí)建筑審批安裝管道燃?xì)?，對?dāng)事人隱瞞建筑性質(zhì)、假冒建筑地址為起火建筑申報(bào)開設(shè)燃?xì)夤艿佬袨槭Р?。建議移送住建部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
9.鼓樓區(qū)政府。未認(rèn)真落實(shí)消防安全屬地監(jiān)管職責(zé)，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和溫泉街道辦事處落實(shí)消防安全監(jiān)管責(zé)任不到位。建議由市消防安全委員會(huì)進(jìn)行約談。
（二）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議
1. 建議移交公安機(jī)關(guān)依法調(diào)查人員。
對2名起火場所負(fù)責(zé)人移交公安機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。
2.有關(guān)公職人員的處理建議
對于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的地方政府及有關(guān)部門公職人員履職方面的問題線索及相關(guān)材料，移交紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)。對有關(guān)人員的黨紀(jì)政務(wù)處分，由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。
六、事故整改和防范措施建議
（一）強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，全面依法履職盡責(zé)。各級各部門要進(jìn)一步樹牢“人民至上、生命至上”理念，切實(shí)履行消防安全責(zé)任。鼓樓區(qū)委區(qū)政府要深刻吸取火災(zāi)事故教訓(xùn)，針對火災(zāi)暴露出的消防安全問題研究制定、堅(jiān)決落實(shí)硬性措施，深化火災(zāi)隱患排查整治。各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要全面負(fù)起民間信仰場所屬地監(jiān)管責(zé)任，強(qiáng)化民間信仰活動(dòng)場所日常監(jiān)管力度，指導(dǎo)規(guī)范民間信仰場所消防安全管理。各級民宗部門要充分發(fā)揮行業(yè)監(jiān)管作用，結(jié)合系統(tǒng)火災(zāi)特點(diǎn)和突出隱患，指導(dǎo)屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）落實(shí)民間信仰活動(dòng)場所日常安全監(jiān)管；消防、公安派出所等部門要發(fā)揮專業(yè)監(jiān)管作用，推動(dòng)各級責(zé)任落實(shí)，指導(dǎo)、督促各主管部門形成安全監(jiān)管合力。各單位場所特別是宗教和民間信仰活動(dòng)場所要以案為鑒，堅(jiān)持安全自查、隱患自除、責(zé)任自負(fù)，全面推進(jìn)消防安全主體責(zé)任落實(shí)。
（二）全面舉一反三，集中開展排查整治。各地要加快推進(jìn)民間信仰活動(dòng)場所聯(lián)系點(diǎn)備案登記管理制度落實(shí)，并將此與聯(lián)系點(diǎn)規(guī)范化建設(shè)相結(jié)合，促進(jìn)安全管理規(guī)范化水平提升。各地特別是鼓樓區(qū)城管部門要強(qiáng)化“兩違”綜合治理，對轄區(qū)內(nèi)建筑特別是對民間信仰活動(dòng)場所建設(shè)情況進(jìn)行全面摸底排查，對違法建設(shè)問題做到早發(fā)現(xiàn)早處置，堅(jiān)決制止亂建濫建行為。各級民宗部門要參照宗教場所有關(guān)規(guī)定，組織指導(dǎo)民間信仰活動(dòng)場所開展消防安全標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，督促落實(shí)市安委會(huì)、市消安委聯(lián)合出臺(tái)的《宗教和民間信仰活動(dòng)場所消防安全“6+3”剛性要求》（榕安委[2023]11號(hào)）要求，提升消防安全水平。
（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)研判，強(qiáng)化安全隱患治理。各地要進(jìn)一步完善基層消防管理機(jī)制，推動(dòng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道聯(lián)合公安派出所等基層網(wǎng)格組織開展火災(zāi)隱患排查整治；要全面發(fā)動(dòng)居（村）民委員會(huì)、物業(yè)服務(wù)企業(yè)以及網(wǎng)格力量，開展巡查檢查和宣傳教育，靶向糾治民房多用場所違規(guī)使用、外窗設(shè)置影響逃生和滅火救援廣告牌、防盜窗、電動(dòng)自行車入室停放充電等危險(xiǎn)行為，遏制“小火亡人”事故。
（四）深度宣傳教育，提升全民消防意識(shí)。各級各部門要因地制宜開展火災(zāi)警示教育，組織黨政機(jī)關(guān)、基層網(wǎng)格力量、社會(huì)單位開展消防宣傳教育培訓(xùn)；充分發(fā)揮廣播、電視、報(bào)刊以及微信、微博、抖音等媒體平臺(tái)作用，突出典型火災(zāi)案例宣傳，大力宣傳消防法律法規(guī)，推送消防安全常識(shí)；組織重點(diǎn)場所人員集中開展以安全用火、火災(zāi)報(bào)警和逃生自救為重點(diǎn)的培訓(xùn)。各級民宗、消防部門要組織開展針對性消防安全培訓(xùn)，組織宗教、民間信仰活動(dòng)場所消防安全責(zé)任人、管理人、工作人員和信眾義工等重點(diǎn)人群開展消防安全培訓(xùn)，培養(yǎng)一批“消防安全明白人”。
閩公網(wǎng)安備：
